以补肾为核心的中医药治疗再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA）的研究始于上世纪60年代，特别是近20年来，不论临床和基础研究都取得了很大进展。补肾中药包括补肾阳药和补肾阴药。补肾阳药以黄芪，菟丝子，补骨脂，巴戟天，仙灵脾，仙茅，肉苁蓉，锁阳为代表。补肾阴药以枸杞子，山萸肉，何首乌，女贞子，旱莲草，阿胶，菟丝子，紫河车，龟板胶为代表。本二次文献研究旨在应用Meta分析方法，对近年来补肾中药治疗AA的临床效果进行系统评价，为中医药治疗AA提供证据支持。
1资料和方法
1.1纳入标准
1.1.1研究类型随机对照试验(RCT)
1.1.2研究对象纳入标准：符合1987年中华血液学会第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的再生障碍性贫血诊断标准[1]；符合1989年中国中西医结合血液学专业委员会第三届第二次会议制定的再生障碍性贫血中医辨证分型标准[2]；年龄大于8岁、小于65岁的患者；全身一般状况较好，无严重心肝肾合并症。排除标准：伴有其他血液病的患者，如AA并发阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征和化疗后引起的AA等；合并其他严重原发性疾病；不能配合用药的观察者。
1.1.3干预措施补肾中药，包括不同厂家和各大医院制剂科生产的以补肾中药为主要成份组成的中成药和院内制剂。
1.1.4结局指标主要结局指标包括总有效率（基本治愈，缓解，进步）、中医症候积分、外周血及骨髓像变化。次要结局指免疫学相关指标等。
1.2资料检索
计算机检索电子资料数据库Cochrane、循证医学领域的临床试验注册数据库及MEDLINE（1978～2007）、中文医学学术会议论文集（1994～1999）、中国学术期刊全文数据库CNKI（1978～2007）、VIP中国科技期刊全文数据库（1989～2007）、万方数据库（1998～2007），语种无限制。手工检索多种有关再生障碍性贫血及血液学会议论文集，并尽量与有关专家及药业公司联系索取相关研究文献。中文检索词包括：补肾、补肾阳、补肾阴、再障、再生障碍性贫血等；英文检索词按照MeSH主题词表与自由词结合产生，包括：Bushen，BuShen-yin，BuShen-yang，NurishingKidneyYinandYang。
1.3文献质量评价和资料提取
文献质量评价按Cochrane系统评价手册4.2.2版关于RCT的质量评价标准进行：①随机方法是否正确;②是否采用盲法;③是否做到分配隐藏;④有无失访或退出，如有失访或退出时，是否采用意向治疗(ITT)分析。所有质量标准均满足者，发生选择性偏倚、实施偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的可能性最低，评为A级;如其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足(或不清楚)，则该研究存在相应偏倚的可能性为中等，评为B级;如其中任何一条或多条完全不满足(未使用或不正确)，则该研究存在相应偏倚的高度可能性，评为C级。由两名评价员独立检索并提取资料，意见不一致时通过讨论解决。
1.4统计学处理
2结果
2.1检索结果与质量评价
2.1.1纳入研究的一般情况按上述检索策略和资料收集方法，共查到相关文献309篇，未发现有外文文献。在会议论文、OngoingControlledTrial等数据库中均未找到相关文献。文献发表时间为1997-2007年。经阅读标题和摘要，有35篇符合初选标准。进一步阅读全文，排除3篇组间均衡性不详，5篇无对照，2篇对照不严格，2篇纳入标准不同及2篇重复纳入的文献后，最终纳入21篇RCT，共1531例患者(见附表)。
2.1.2纳入研究的质量评价①基线情况：均交代清楚。②随机方法：5篇采取简单随机抽样方法，1篇采取半随机方法，其余各篇随机方法不清。③分配方案隐藏:均未描述。④盲法：全部文献均未使用盲法。⑤所有纳人研究均无长期随访(比如超过6个月)的描述。
2.2Meta分析结果
2.2.1总有效率如表1所示，21个研究[3-23]均报告了总有效率，包括基本治愈，缓解，进步的病例(见附图)。
补肾中药+司坦唑醇vs.司坦唑醇：13个联合补肾中药和司坦唑醇与司坦唑醇比较的研究[5-10,12-14,18-19,21-22]的效应量无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组总有效率的差异有统计学意义[，95%Cl(2.70,5.47)，].
补肾中药vs.司坦唑醇：2个补肾中药与司坦唑醇比较的研究[4,16]的效应量无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组总有效率的差异有统计学意义[，95%Cl(1.76,8.70)，P=0.0008].
补肾中药vs.再障生血片：2个补肾中药与再障碍生血片比较的研究[15,17]的效应量无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组总有效率的差异有统计学意义[，95%Cl(1.47,8.61)，P=0.005].
补肾中药vs.环孢素A:1个补肾中药与司坦唑醇比较的研究[20]显示，两组总有效率的差异无统计学意义[，95%Cl(0.23,11.46)，P=0.63].
补肾中药vs.人参归脾丸:1个补肾中药与人参归脾丸比较的研究[23]显示，两组总有效率的差异有统计学意义[，95%Cl(1.43,7.48)，P=0.005].
补肾中药+司坦唑醇vs.十全大补汤+司坦唑醇:1个联合补肾中药和司坦唑醇与联合十全大补汤和司坦唑醇[11]比较的研究显示，两组总有效率的差异有统计学意义[，95%Cl(2.12,8.40)，].
补肾中药vs.十一酸睾酮胶丸:1个补肾中药与十一酸睾酮胶丸比较的研究[3]显示，两组总有效率的差异无统计学意义[，95%Cl(0.62,7.39)，P=0.23].
虽然有2个研究[3,23]显示补肾中药组与阳性对照组无统计学差异，但敏感性分析提示补肾中药及补肾中药与司坦唑醇联合应用对再生障碍性贫血的总有效率的改善优于对照组。[,95%CI(2.83,4.72)，]。
2.2.2外周血如表1所示，10个研究[3-5,12-13,16-18,21-22]报道了外周血象变化，包括白细胞（WBC）、血红蛋白（HB）和血小板（PLT）。
补肾中药+司坦唑醇vs.司坦唑醇：6个联合补肾中药和司坦唑醇与司坦唑醇比较的研究[5,12,13,18,21,22]的效应量无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组WBC[，95%Cl(0.27,0.57)，]，HB[，95%Cl(4.90,11.89)，]和PLT[，95%Cl(9.23,17.49)，]的差异有统计学意义.
补肾中药vs.司坦唑醇：2个补肾中药与司坦唑醇比较的研究[4,16]的效应量无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组WBC[，95%Cl(0.25,0.70)，]和HB[，95%Cl(11.70,28.74)，]的差异有统计学意义，PLT[，95%Cl(-1.46,11.11)，P=0.13]的差异无统计学意义。
补肾中药vs.再障生血片：1个补肾中药与再障碍生血片比较的研究[17]的效应量无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组WBC[，95%Cl(0.06,1.94)，]和HB[，95%Cl(2.84,29.66)，P=0.02]的差异有统计学意义，PLT[，95%Cl(0.31,37.23)，P=0.05]的差异无统计学意义。
补肾中药+十一酸睾酮vs.十一酸睾酮胶丸：1个补肾中药+十一酸睾酮与十一酸睾酮胶丸比较的研究[3]显示，两组WBC[，95%Cl(0.45,1.79)，P=0.001]和HB[，95%Cl(15.90,43.80)，]的差异有统计学意义，PLT[，95%Cl(-12.15,27.95)，P=0.44]的差异无统计学意义。
虽然有4个研究[3-4,16-17]显示补肾中药组与阳性对照组PLT无统计学差异，但敏感性分析提示补肾中药组的WBC[，95%Cl(0.39,0.64)，]，HB[，95%Cl(8.32,14.45)，]和PLT[，95%Cl(7.63,14.31)，]的改善优于对照组。
2.2.3骨髓像如表1所示，3个研究[16,18,21]报道了骨髓像变化，主要指增生程度。
补肾中药+司坦唑醇vs.司坦唑醇:2个联合补肾中药和司坦唑醇与司坦唑醇比较的研究[18,21]的效应量无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组增生程度的差异有统计学意义[，95%Cl(1.54,5.09)，P=0.0007]。
补肾中药vs.司坦唑醇：1个补肾中药与司坦唑醇比较的研究[16]的效应量无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组的差异无统计学意义。
敏感性分析提示补肾中药组骨髓增生程度的改善优于对照组[,95%Cl(1.54,5.09),
P=0.0007]。
2.2.4中医症状积分如表1所示，1个研究[5]报道了中医症候的变化。
1个联合补肾中药和司坦唑醇与司坦唑醇比较的研究[5]的效应量无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组中医症候的差异有统计学意义[,95%CI(-5.07,-1.43)，P=0.0005]。
2.2.4免疫学指标如表1所示，8个研究[4,7,8,11,14,18,20,23]报道了免疫学指标的变化。主要包括T细胞亚群[4,8,11,18,23]，IL-2及IL-2R[4,7,8,14,20]，IL-3[14,20]，IL-6[7]，TNF-α[7,8,14,20]，IFN-γ[14,20]，T3和T4[14,23]，sFas及sFasL[18]，结果显示，补肾中药组与对照组相比差异有统计学意义。
2.2.5不良反应共有13个研究[4-7,9,11-15,18-19,23]报告了不良反应，其中4个研究[12-13,15-16]未见不良反应。不良反应主要见于消化道反应，1篇研究[9]报道1例头晕病例，发生于治疗初期，患者能耐受。不良反应发生数量极少且表现轻微，无需特殊处理，使用相对安全。
3讨论
再生障碍性贫血(AplasticAnemia，AA)是一组由化学物质、生物因素、放射线或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、骨髓脂肪化、外周血全血细胞减少为特征的疾病，主要临床表现为贫血、出血、感染。中药治疗AA的疗效可靠。以补肾为核心的中医药治疗AA的研究始于上世纪60年代，特别是近20年来，不论临床和基础研究都取得了很大进展。国内报道中西医结合治疗AA的疗效（有效率80％～95％）明显优于单纯西医疗法（50％～70％）。且中药具有毒副作用小，价钱便宜，个体化等优点，所以对补肾中药治疗AA进行系统评价具有其积极意义。
本系统评价结果显示，补肾中药治疗再生障碍性贫血在提高总有效率、改善中医临床症状积分、改善外周血及骨髓像、改善免疫学指标等指标方面可能优于阳性对照，不良反应发生率很低，表现轻微。由于本评价纳入的RCT数量及样本量均较小，绝大部分研究采用中西药联合使用，且总体质量等级较低，使结论的论证强度受到一定程度的限制，因此，今后的研究要从扩大样本量、严格随机分组、进行随机方案的隐藏、尽可能采用盲法，延长随访时间，采用ITT分析方法，多选用对患者有意义的指标如病死率、总有效率、不良反应发生率等入手，进行高质量的随机对照试验来进一步验证其疗效与安全性，以获取最佳证据。
