贫血是一类应予重视的病征，其发病率高（超过10%）、患者众多（过亿）、影响广（内外妇儿各科均有）、危害大（累及人体各脏器）、消耗医疗资源多（包括血源等），不仅事关临床医疗，更关乎公共健康。重视贫血，有重大医学价值和社会学意义。8月18日“中国贫血日”即将来临，作为从事贫血临床和科研工作40余年的“老医生”，笔者特作本文以飨读者。
邵宗鸿
什么是贫血
人体单位体积循环血中红细胞计数和血红蛋白含量低于同地区正常范围下限即贫血。世界卫生组织规定，血红蛋白水平男性小于130g/L、女性小于120g/L、孕妇小于110g/L即为贫血。
贫血有哪些类别
按病理机制，贫血可分为造血功能异常性、溶血性和失血性等；按病因，贫血可分为先天性（遗传性）和后天性（获得性），后天性又可进一步分为原发性（找不到原因）和继发性（有原发病）；按程度，贫血可分为轻、中、重和极重度；按红细胞形态学特征，贫血分为大、小和正细胞性。不同分类方法有不同临床意义：形态学分类常提示有无造血原料缺乏（小细胞低色素贫血多与缺铁有关，大细胞贫血多与叶酸和/或维生素B12缺乏有关）；重度和极重度贫血急需输红细胞对症支持治疗；后天继发性贫血应重视原发病治疗（如肿瘤引起的失血性贫血必须根治肿瘤）。病理机制分类最为重要，是决定治疗策略的重要依据。
贫血有哪些临床表现
贫血引起的临床表现主要基于红细胞减少后血流再分布和低氧血症。血流再分布表现为有限的红细胞保证灌流重要脏器而减少灌流相对次要的脏器，可出现皮肤黏膜苍白、毛发不华等。低氧血症影响全身脏器：影响中枢可出现头痛、头晕、失眠、健忘、耳鸣等；影响呼吸系统以气急、气短、胸闷多见；影响循环系统多表现为心悸、心慌，严重时可有心功能不全，出现贫血性心脏病；影响消化系统可表现为纳差、吸收不良；影响泌尿系统可有肾功能受累和尿生化成分异常；影响生殖系统可发生性欲减低、不孕、流产、胎儿发育不全；影响内分泌系统可有甲状腺/胰腺功能和骨代谢异常；影响免疫系统可因红细胞减少而出现非特异性“红细胞免疫”低下。继发性贫血还有原发病的表现，原发病包括感染性疾病（细菌、真菌、支原体、立克次体、原虫、病毒等感染）、肿瘤性疾病（包括血液系统肿瘤）、自身免疫性疾病、急慢性中毒、外伤等。全面了解贫血的临床表现，既有利于正确诊断，更有利于及时进行支持和对症治疗，为诊断和根除原发病赢得时间和机会。
贫血如何诊断
如何诊断
基于为治疗选择提供依据，临床上主要进行贫血的病理机制诊断和病因诊断。例如，对造血功能异常性贫血，要鉴别先天因素和后天因素，先天因素要鉴别是何基因（如范科尼贫血、施-戴综合征）、何细胞（体细胞、造血干细胞）异常。后天因素要鉴别感染、肿瘤、自身免疫、中毒等病因。随着科研的进展，“原发性”造血功能异常性贫血逐年减少。溶血性贫血和失血性贫血的诊断也遵循同样的思维路径。各种诊断和鉴别诊断均须依据贫血的临床表现、实验室检查结果，乃至治疗反应。贫血诊断要精准，如因粗疏误把先天性贫血当作后天性贫血进行治疗则一定无效，把肿瘤性贫血当作良性贫血治疗还会延误病情。近年来，欧美学者提出“意义未明血细胞减少症”，坦承临床医学的局限性，即存在从病理机制上诊断不了的血细胞减少（包括贫血），这符合中国先哲的求实精神——知之为知之，不知为不知，是知也。敢于承认不能诊断的贫血，随访并研究之，才有可能认识疾病、诊断疾病、征服疾病。
贫血如何治疗
如何治疗
贫血治疗分两部分。其一是“治标治疗”，又称“对症治疗”，即减少贫血、缺氧等相关病理变化对重要脏器的损伤，尽量维护机体的正常生理功能，为治本治疗起效赢得时间。常用的方法包括酌情成分输血（替代治疗）、必要时抗感染、止血治疗、保护重要脏器（心、肝、肾、脑、胃肠、生殖器官等）治疗、维护内环境稳定和营养平衡治疗等。其二为“治本治疗”，即针对病理机制、病因和原发病的治疗。如酌情改善骨髓内细胞和体液免疫环境，刺激骨髓造血（如应用造血刺激因子），减少骨髓异常造血克隆，补充造血原料，保护血细胞免被抗体、补体、炎症因子或其他化学、生物和物理因素破坏和抑制，控制出血、失血，修饰直接或间接导致贫血的病理基因，以及针对导致贫血的各种原发病的治疗等。需要强调的是近年来临床上可及的两个促红细胞造血的“新药”罗沙司他和罗特西普：罗沙司他通过低氧诱导因子（HIF）通路增加内源性促红细胞生成素（EPO）生成并诱导EPO受体高表达，故对HIF绝对或相对不足贫血患者有效；罗特西普对转化生长因子-β激活诱导成纤维细胞增生进而抑制红细胞生成和成熟导致的贫血有效。合理应用新药，有助于提高贫血疗效。
贫血如何预防
如何
贫血预防可分大众和患者两部分。大众预防是指正常人群的生活、工作、环境干预和医疗照顾，旨在规避、减少直接或间接的贫血危险因素，进而降低正常人群贫血发病率。如提倡健康生活方式、饮食习惯，改善大气、土壤和水环境，减少和避免暴露于物理（如射线）、化学（如苯类化合物）和生物（如各种感染原）危险因素，避免饮食不当，避免外伤失血，降低各种能引起贫血的原发病（感染、肿瘤、自身免疫性疾病、出血性疾病等）发生率。加强大众健康查体，对引起贫血的肿瘤性疾病早发现早根治，对传染性疾病（如疟疾、艾滋病等）早发现、早隔离、早控制。患者预防主要是对引起贫血的原发病及时诊治，阻断其向贫血进展，进而降低继发性贫血发病率。预防需要公众的重视和政府的支持，随着“健康中国行动”不断推进和环境治理不断加强，中国贫血的发病率有望不断降低。
贫血研究的未来
21世纪欧美学者研究红细胞造血的HIF通路获诺贝尔奖。中国学者在重视贫血性疾病诊断、治疗和预防的同时，也应重视有关贫血的基础和临床研究。如遗传性贫血的基因治疗、骨髓衰竭性贫血的病因和有效根治靶点、贫血相关疾病导致贫血的主要机制及阻断方法，获得性溶血性贫血发病机制的上游启动环节等。研究是求“真”忌“假”，需“佛性”忌“浮夸”。“忘我”学者众，则贫血研究突破可待。
(本文作者天津医科大学总医院血液内科邵宗鸿）
编辑|雍伟哲
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《中华医学信息导报》2023年15期第9版
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